שברים בצוואר הירך

שברים בצוואר הירך
שברים בצוואר הירך הם מחלה טראומטית-אורטופדית שכיחה ביותר, בעיקר בגילאים מבוגרים. הרבה פעמים שמעתי את המושג "שבר באגן" כאשר אלה האחרונים נדירים הרבה יותר ומתייחסים בד"כ לטראומה באנרגיה גבוהה (תאונות ונפילות מגובה). ברוב המקרים מדוב בשברים בירך המקורבת (hip fractures).

רקע כללי

ראשית היכן בדיוק השבר?

שבר בצוואר הירך

שבר בצוואר הירך. השבר מתרחש מתחת למפרק הירך בעצם הירך ולא בטבעת האגן

שברים אלו אופייניים לגיל המבוגר (מעל 60) כאשר הוגרמים לשברים האלו הם רבים – בראש ובראשונה ירידה במסת העצם – אוסטיואפורוזיס. בתמונה למטה ניתן לראות את ההבדל בין עצם אוסטיאופורטית לעצם רגילה.

שבר בצוואר הירך

מימין ניתן לראות עצם ירך מקורבת עם ירידה במסת העצם (אוסטיאופורוזיס) – ניתן להבחין כי קליפת העצם (קורטס) דקה יותר, קוריות העצם צפופות פחות ודקות יותר בהשוואה לעצם הנורמאלית בצד שמאל

בנוסף בגיל המבוגר קיימת נטיה לנפילות כתוצאה מירידה בחדות התגובה העצבית, ירידה בכח השרירים ובמסת השריר.
יש לזכור כי מדובר באוכלוסיה שלרוב אינה בריאה, חלקה סובלת ממצבים רפואיים שונים (מחלות לב, סכרת, ומחלות נוספות).

הסתמנות קלינית

לרוב מדובר בנפילה מגובה עצמי – בבית או ברחוב ולא בתאונה בעלת אנרגיה גבוהה יותר. המטופל יחווה כאבים עזים באיזור המפשעה והעכוז בצד השבור, הרגל תהיה קצרה ולעיתים מסובבת החוצה (בשל פעולת השרירים המחוברים לחלק המרוחק שעתה מנותק מפרק הירך). לעתים רחוקות יותר קיימים גם שברים פתולוגיים – שברים ללא נפילה כתוצעה ממחלה מטבולית של העצם או כתוצאה מגרורה סרטנית באיזור העצם.

הסיכון והבעייתיות בשבר

המשמעות של שבר בפרק הירך היא הרת גורל עבור האדם המבוגר – המשמעות היא פגיעה קשה בניידות. לפיכך מטרות הטיפול הן כאלה שתאפשרנה ניוד מיידי מקסימאלי ובהקדם האפשרי על מנת למנוע סיבוכים של שכיבה ממושכת במיטה. אלה האחרונים כוללים – פצעי לחץ, פגיעה נשימתית לרבות דלקות ריאות, קרישי דם ותסחיפים וכו'.

מכאן שבמרביתם המכריע של המקרים יש צורך בטיפול ניתוחי מוקדם על מנת להקים את המטופל ממיטתו ואף להוליכו מוקדם ככל האפשר, גם במחיר סיכון הרדמתי גבוה. אנו מאמינים, וגם יודעים מהספרות הרפואית כי גם מופלים בסיכון גבוה מניתוח צריכים להניתח וזאת כי הסיכון באי-טיפול בשבר בזמן מעלה את התחלואה ואף את התמותה. . כמובן, שאם קיימות בעיות רפואיות חריפות מסכנות חיים כגון מחלת לב פעילה, דלקת ריאות פעילה וכו' – יש צורך לטפל בהן טרם לניתוח אולם הכוונה היא לטיפול מהיר שיאפשר ניתוח בהקדם.

סוגי הטיפול הניתוחי

באופן עקרוני השברים בפרק הירך מתחלקים באופן גס לשתי קבוצות לפי מיקום השבר – שברי צוואר ירך – כלומר ממש מתחת לראש הירך (תת-ראשיים או סובקפיטאליים בלעז) או כאלה שנמצאים רחוק יותר ונקראים "אינטרטרוכנטריים" או חוץ-קופסיתיים (הכוונה מחוץ לקופסית פרק הירך). להבנת השבר ומיקומו חשיבות מכרעת בבחירת הטיפול.

שבר בצוואר הירך

כאן ניתן לראות שבר תת-ראשי או תוך קופסיתי של צוואר הירך הימני. ניתן לראות שראש הירך מנותק מאספקת הדם שלו ולכן הסיכוי לחוסר איחוי או נמק של ראש הירך הוא גבוה. במקרים כאלו, בגיל המבוגר יש להחליף את הפרק ולא "לסמוך" על ריפוי השבר

בשברים תת-ראשיים או תוך קופסיתיים (ראה תמונה לעיל) – עלולה להיות קיימת הפרעה בזרימת הדם לראש הירך – אם שברים אלה מלווים בתזוזה של חלקי השבר – אזי הסיכוי לסיבוכים במידה ונבחר ניתוח להחזרה וקיבוע של השבר עלולים להיות גבוהים ביותר.  החלפת פרק בפרק תותב מאפשרת קימה מיידית מהמיטה והולכה ללא צורך להמתין לאיחוי השבר) במידה ואין תזוזה בשבר ניתן לקבעו באמצעות ברגים ואז גם כן ניתן להוליך את המטופל למחרת הניתוח.

מימין: החזרה וקיבוע שבר תת ראשי ללא תזוזה באמצעות ברגים. מאחר שהשבר לא זז ממקומו לא נפגעה אספקת הדם לראש הירך וסיכויי הריפוי בשיטת טיפול זו גבוהים משמאל: ניתן לראות מצב לאחר החלפת מחצית פרק ירך שמאל (ימין בתמונה) במשתל מסוג תותב בי-פולארי. באמצעות הדבקה בדבק אקרילי חזק (מתיל מתקרילאט או צמנט) משתילים פרק ירך תותב במקום ראש הירך המנותק ובכך מתאפשרת הולכה ודריכה מיידית לאחר הניתוח.

מימין: החזרה וקיבוע שבר תת ראשי ללא תזוזה באמצעות ברגים. מאחר שהשבר לא זז ממקומו לא נפגעה אספקת הדם לראש הירך וסיכויי הריפוי בשיטת טיפול זו גבוהים
משמאל: ניתן לראות מצב לאחר החלפת מחצית פרק ירך שמאל (ימין בתמונה) במשתל מסוג תותב בי-פולארי. באמצעות הדבקה בדבק אקרילי חזק (מתיל מתקרילאט או צמנט) משתילים פרק ירך תותב במקום ראש הירך המנותק ובכך מתאפשרת הולכה ודריכה מיידית לאחר הניתוח.

במידה ומדובר בשברים אינטרטורכנטריים או חוץ קופסיתיים הרי שאין בעיה של אספקת דם לשבר וכאן הפתרון המכני של החזרה וקיבוע הוא המועדף.

שבר בצוואר הירך

שברים מסוג אינטרטרוכנטרי הם מחוץ לקופסית פרק הירך ולכן לא קיימת בעית אספקת דם לראש הירך וניתן להחזיר ולקבע את השבר – כאן באמצעי קיבוע חזקים יותר מברגים

יש לציין כי הבנת השבר ובחירת אמצעי הקביוע ולטכניקה חשיבות מכרעת בהצלחה או בכשלון. יש להקפיד על החזרת השבר למקום בצורה מדוייקת באמצעות שולחן שברים (שולחן מתיחה מיוחד המפאשר מניפולציה של הרגל והתאמת חלקי השבר תחת בקרת שיקוף רנטגן). כמו כן קיימים מספר אמצעי קיבוע כגון פלטות או מסמרים המאפשרים יציבות טובה של השבר, גם בעצם פורוטית.

שבר בצוואר הירך

תמונה מימין: שברים לא יציבים במיוחד ניתן לקבע באמצעות מסמר תוך לשדי המוחדר לתוך העצם ומשמש לקיבוע השבר.תמונה משמאל: קיבוע שבר אינטרטרוכנטרי באמצעות פלטה מתקדמת מסוג PCCP שפותחה בישראל. היא מוחדרת באמצעות חתכים קטנים לעצם ומאפשרת קיבוע יציב. מחקר שנערך לפני מספר שנים בבית חולים הדסה הראה את יתרונותיה לעומת הפלטות הותיקות יותר בקיבוע שברים אינטרטרוכנטריים

תפקיד הטראומטולוג/מנתח אורטופדי

מאחר ששברים אלו נפוצים מאוד הם בד"כ מופנים לבתי החולים הכלליים. לאחרונה הבינו את החשיבות של ניתוחים מוקדמים בשברים אלו וניתוחים אלו כיום מבוצעים בפרק זמן סביר (עד 48) שעות ברוב בתי החולים בארץ. לאחרונה עמידה בזמנים אלו של 48 שעות הפכו למדד איכות בבתי החולים. הבעיה הנפוצה גם בארץ וגם בעולם היא שמאחר ששברים אלו נפוצים מאוד הם מבוצעים בד"כ על ידי הדרג הזוטר (מתמחים בד"כ) בבית החולים ולאו דווקא על ידי המומחים לשברים. במרבית המקרים, התוצאות תהינה טובות, אולם קיימים מקרים בעייתיים בהם יש צורך להתמודד עם שברים לא שגרתיים, תזוזות לא רצויות וסיבוכים וכאן עלולה להיות בעיה. ביחוד שמדובר בחולים מבוגרים עם מחלות רקע שסף הסיבולת שלהם לניתוחי רוויזיה (ניתוחים חוזרים) הוא נמוך ביותר וכל ניתוח נוסף מסכן את המטופל.

אחד הפקטורים החשובים להצחלת הניתוח הוא בחירת סוג הניתוח – כאן לנסיון והבנת השבר תפקיד מכריע – ומומחה בתחום יכול לחזות את הצלחת הטיפול או את הסיבוכים האפשריים בכל סוג ניתוח.

כמו כן לטכניקה הניתוחית חשיבות מכרעת בהצלחת הניתוח – מיקום לא נכון של המשתל עלול להביא לכשל של הקיבוע והתמוטטותו. הטכנקיה הניתוחית חשובה לא פחות מאמצעי הקיבוע – לנסיון ולהבנה וליכולת הניתוחית חשיבות מכרעת להצלחת הטיפול.

שיקום לאחר הניתוח

החשיבות של הטיפול הניתוחי היא לאפשר קיבוע יציב או משתל יציב ושחזור יכולת ההליכה מוקדם ככל האפשר. באוכלוסיה הגריאטרית הדבר מורכב ביותר – זאת מאחר שגם אנשים מבוגרים שהלכו היטב טרם הניתוח, למרות ניתוח מוצלח ביותר – יתקשו לחזור לרמתם התפקודית הקודמת. הספרות מראה כי כ60% מהמטופלים ירדו ברמת התפקודית שלהם לאחר שבר כזה, ולכן לשיקום אגרסיבי יש חבישות מכרעת. ניתן  ורצוי לבצע את השיקום בצורה המיטבית בסביבה הטבעית של המטופל כלומר בביתו וגם להעזר במוסדות שיקומיים. יש להתייעץ עם משפחתו של המטופל, השירותים הסוציאליים בבית החולים ובמוסדות שיקום גריארטיים במציאת הפתרון הטוב ביותר למטופל ולמשפחתו. שהייה ממושכת בבית החולים לאחר הניתוח אינה מיטיבה עם המטופל ועלולה להביא לסיבוכים כגון זיהומים נרכשים וכו' ולכן עדיף לעזוב את בית החולים בהקדם האפשרי.

תוצאות הטיפול

למרבה הצער, שבר בפרק הירך מהווה מדד לכשל של הגיל. התמותה בשנה הראשונה לאחר שבר מסוג זה היא 15-25% בכל המחקרים שפורסמו בנושא זה – כמו כן, כפי שנאמר לעיל – קיימת ירידה תפקודית מסויימת לאחר השבר. למרות זאת, עקב עליה בתוחלת החיים ניתן לראות באוכלוסיה מספר רב של מטפולים בגיל המבוגר שנהנים מתוצאות הניתוחים וחוזרים לרמת תפקוד טובה ולאיכות חיים סבירה.

סיבוכים – מרבית הסיבוכים לאחר ניתוחי שברי צוואר ירך אינם אורטופדיים אלא קשורים לבעיות רפואיות נלוות – כגון זיהומים בריאות או בדרכי השתן, בעיות לבביות, ריאותיות וכו.

סיבוכים אורטופדיים יכולים להיות כשל של הקיבוע הניתוחי (4-9% מהמקרים, תלוי בספרות), זיהום בפצע הניתוח (כ1%), סיבוכים טרומבואמבוליים (קרישי דם או תסחיפים) .

טיפול מהיר בטכניקה ניתוחית טובה ושיקום אגרסיבי ומהיר הם הגרומים שבשליטתנו אותם אנו צריכים לבצע בצורה המיטבית בשברים בעייתיים אלו.


כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *